悟理治療部落

若是肩胛上肌(supraspinatus)受到肱骨頭夾擠，則可使用Empty can test測試是否為肩胛上肌(supraspinatus)受傷，若是，則可在肩胛上肌肌腱(supraspinatus tendon)做超音波(ultrasound)以及DFM(deep friction massage)，以促進代謝和組織再生，尚可做肱骨頭(humeral head的關節鬆動術(inferior glide使humeral head可以depression，以及posterior glide使shoulder elevation時，humeral head可以在posterior capsule有多一些空間活動)，尚可做MWM以及taping，促進及維持其效果。

測試方法：(Impingement and Relief Test) 病患坐或站著，夾擠測試(impingement test)：治療師將上臂帶往內旋及外展，使大結節(greater tubercle)頂住肩峰(acromion)。 減輕測試(relief test)：治療師將肱骨頭(humeral head)向後向下壓 夾擠測試 減輕測試 結果 ------------------------------------------ 疼痛 不痛 收縮性組織造成的夾擠 ------------------------------------------- 疼痛 疼痛降低 收縮性或非收縮性組織造成的夾擠 ----------------------------------------- 疼痛 疼痛 非收縮性組織造成的夾擠 ------------------------------------------ 不痛 不痛 正常

若是biceps long head 受到夾擊可用speed test(elbow flex 90度在prnation和supination的方向阻力)可restrenghening受影響的肌肉讓joint回到normal mechanic

subacrominal bursa 若長期 movement pattern 不良 -> bursa發炎 在急性期要rest avoid 再被壓迫,矯正適當的movement pattern. 急性期後可加入exercise.

喙肩峰韌帶(coracoacromial lig.)長因為不正常的biomechanical shoulder 再flexion時 ER(外轉)不足->造成humoral head(肱骨頭)壓迫到 治療時找出造成ER不足的原因給予矯正.

發生機制:重複的高舉過頭運動,類似游泳.滑雪.排球殺球.棒球投球或工作須長期做高舉過頭的動作.因在做高舉過頭的動作時,手部 沒有保持在正確姿勢,肩部並無下壓(depression)因而使肩部關節空間不足, 造成壓迫到肩部關節中的肌肉.肌腱和bursa.在重複錯誤姿勢下一直過度使用.進而造成肩部夾擠(impingement).

肩旋轉肌群（rotator cuff）剛好位於肩峰(acromion) 與肱骨頭(humeral head)之間，當肩關節組織受傷或是產生不正確的動作的 時候，手臂上舉時就會產生肩峰下空間(subacromion space)狹窄的現象，而 夾擠到中間軟組織，包括肌腱、韌帶及滑液囊。重複的手臂上舉就會使旋轉肌 群之肌腱及其他組織磨損破裂，尤其常見於棒球、游泳運動等運動選手還有中年期過後的婦女。 致病機轉： 穩定肩關節的組織有分成動態還有靜態，作靜態穩定的是滑液囊、肩盂(labrum)與韌帶(glenohumeral ligament)， 而動態穩定組織是肩旋轉肌群、二頭肌(biceps brachii)與三角肌(deltoid)。在正常的情況下，把手臂舉起來時，三角肌會使肩關節作 外展(abduction)的動作，而肩旋轉肌群則是使肱骨頭作下壓(depression)，以抗衡三角肌使肩膀外展的時候所帶出使肱骨頭上升的力量， 來保持肩峰下空間，反之，若無法正常做出此機制，則可能造成肩峰下空間狹窄。 以下幾種可能會造成在肩外展的時候造成尖峰下狹窄： 1.肩旋轉機群受傷，則無法使肱骨頭做出下壓的動作。 2.肩膀肌群動作模式錯誤，造成肩關節與肩胛骨之間的動作節律不正確 3.肩關節附近的關節活動度受限：AC joint, SC joint...等

症狀機轉: 對於收縮的肌肉肌腱 如果拉力超過組織力量 重複的離心拉力會導致輕微傷害和發言 如果重複性壓力超過組 織的修復會使傷害持續進行 肌肉無力和疲乏使組織容易因此種傷害而受傷

如果是棘上肌肌腱受到夾擠,那麼可以用Hawkins-Kennedy夾擠測試來測試,病人在站立的姿勢下,將其手臂前彎至90度並且強制地將病人的肩膀內轉.這個動作會將棘上肌肌腱往喙突肩峰韌帶及鳥喙突前方推擠,所以,如果　如果有疼痛的現象發生,表示有棘上肌肌腱炎的反應,並且可以利用牽拉(stretch)棘上肌的方法來加以確定.而對於此肌腱的治療,可以利用超音波,促進其癒合,並避免過度的使用,預防再受傷,初期可以先利用SW來減輕其疼痛,再教導病患做等長的收縮(isometric)來維持肌肉的強度,並可以藉此達到促進組織循環的效果來幫助其癒合.等到疼痛的問題及進入恢復後期時,可以慢慢地加上等張收縮,等速收縮來恢復此肌肉及肌腱的正常功能,仍可再加上牽拉stretch來使癒合的組織更為強壯.

若是檢查出是Rotator cuff比較無力造成humeral head depression和external rotation 不足產生夾擠現象的話,可以使用PNF手法來訓練shoulder的動作.例如可使用D2F pattern(特別給予internal ratation阻力,加強external ratation動作)

這種型態的impingement常見於運動員以及上臂經常處在不正確的姿勢之下的人. 測試方式: 讓病人平躺(supine), 將病人的shoulder 被動的外展(abduction)到90度, 加上15~20度的往前的flexion加上病人最大的外轉(lateral rotation). 如果病人抱怨後側的肩部區域會疼痛, 表示是positve.

測試impingement syndrome尚有另一方法:Hawkins-Kennedy夾擠測試:病人站立,施測者將其手臂前彎至90度並且強制地將病人肩膀內轉. 這ㄍ動作會將superspinatus肌腱往喙突尖峰lig.及喙突前方推擠.若有疼痛現象,此測試為positive.表示有superspinatus 肌腱炎的反應. 且手舉過頭會有painful arc的症狀. 治療的話:如果是非急性期就用USD.ES.Strength可促進血液循環.增加rotator cuffㄉ力量才可將GH j.往下拉還有可stretch.對GH j. 做inferior mobilize.

肩峰下夾擠症候群=上臂抬高時肱骨頭與肩峰之間空間變小。考慮關節間動作(osteokinematics)，原因有：肱骨頭下壓(depression)不足、肱骨外轉不足、肩峰上升不足。其中肩峰上升不足又與肩脥骨胸椎關節(scapulothoracic j.)的外轉和上升不夠、胸鎖關節(sternoclavicular j.)的上升不足，以及肩峰鎖骨關節(acromioclavicular j.)的後轉不足有關。原因我自己分為限制型以及亂動型。限制型包括非收縮性軟組織太緊造成關節內動作(arthrokinematic)的改變進而影響上述之關節間動作。亂動型則是肩關節附近肌肉間收縮的模式不對造成的關節間動作改變，例如前鉅肌收縮過少或時間延遲而減少肩脥骨胸椎關節的外轉。治療就是要打破造成限制型和亂動型的原因，原因不勝枚舉，如外傷骨折、過度使用某特定肌肉／代償肌力不足的肌肉、不正確的運動方式、關節長久不動造成攣縮、頸部問題造成神經張力上升導致運動模式改變、周遭神經病變導致特定肌力不足等等。但治療方向有大原則：限制型就要增加關節間活動度，而亂動型則是矯正肌肉動作模式，若是限制型導致亂動則要增加活動度為主同時訓練特定肌力不足的肌肉。關節間活動度可用牽拉運動或關節鬆動術以及放鬆治療性運動等提昇，矯正肌肉運動模式則可透過肌肉誘發技巧、針對特定肌肉的治療性運動、肌力訓練等，也可配合生物回饋儀器(biofeedback)。值得注意的是，若沒區分限制型與亂動型的差別，如在亂動型病患上做關節鬆動術是有可能加重症狀的。

檢查shoulder impingement syndrome除了將humoral head depression之外,也可以將scapula作upward rotation,讓subacromion space的空間變大,要是病人作ABD到一個角度會痛,作scapula upward rotation就可以減輕疼痛的話,可能就是因為subacromion space太小造成contractile tissue被impinge到而產生疼痛的,要更詳細確定是哪個組織的話,就需要作個別muscle的testing來分辨.

常因Biceps長頭在bicipital groove的不穩定或者bicipital的tendinitis引起 測試方法是 病人坐著 將elbow flex 大概90度 forearm在neutral rotation 治療師將阻力給在elbow flex及forearm supination 如果產生疼痛則為positive

先以impinge和relief impinge的方式區分出哪種組織後，如果是contractile tissue去找出什麼tissue，主要就是rotator cuff，可利用resisted movement去找出受傷的肌腱，resisted abd: supraspinatus，resisted ER: infraspinatus、teres mionr，resisted IR: subscapularis，resisted add:subscapularis、teres mionr。大概可利用這種檢查方式去找出受傷肌腱，治療的話則可利用擺位，使肌腱暴露出來，再利用超音波、DFM去做治療，好一點以後可做些等長收縮運動，再慢慢加入向心及離心收縮的運動。如果是non-contractile的話，可利用mobilization、capsule stretch、或一些ROM exercise來做治療，因為glenohumeral lig就像是capsule的外套，所以我覺得用同樣的治療就可以stretch到了。

Test:Neer impingment sign 將手臂IR,在座shoulder flexion,施壓力在AC joint,比較施壓跟沒施壓的差別。 機制:用大結節去撞及肩峰,將棘下肌轉到肩峰下 (+)疼痛表示旋轉肌群被壓迫 治療:Strech e'x(可以改善活動度)

肩夾擠症候群的患者常常會因為怕舉手投足間會引起疼痛，所以常常會不敢座大幅度的動作，如此一來久了反而可能會演變成五十肩，所以初期的治療是很重要的。 在初期時目標放在減輕疼痛，可以利用冰敷、IFC，另一方面用超音波或短波促進早期的組織癒合。在骨科醫師方面可能會給予注射NSAID，助於降低疼痛。可以告知病人少做出駝背的動作，因為protraction position會肩峰下的空間變窄，容易有夾擠現象。 在此期間還要對病人衛教，告知病人要減少出粗重的活動，例如投球訓練、漆油漆、吊單槓等等，避免持續的傷害或妨礙組織癒合，但也不可以都不動，在不痛的角度範圍內活動是許可的，以避免將來變成五十肩。 在疼痛和發炎反應減緩下來後，要避免關節活動度受限的情形，所以可以利用關節鬆動術來維持住GH、AC和SC joint的活動度，小提醒要注意的是病人不常舉高手，所以要注意post.和inf. capsule是否變太緊。 再來是加入肌力訓練的重頭戲，要訓練旋轉肌群和肩胛骨週圍的肌肉，增進正確的動作模式避免將來又再次夾擠，促進肩關節的穩定度和正確的肱骨肩夾骨節節律。訓練原則可漸進式，從不痛範圍下做等長收縮，漸進到向心、離心收縮，在各過程中慢慢增加時間間距、強度、角度。

評估與檢查 1. 上肢在肩胛平面抬舉過肩時有疼痛弧出現(45-60度到120度及170-180度)， 可能是尖峰下滑液囊炎或旋轉肌肌腱炎所引起。 2. 肩部內旋及外展時有輕微無力感合併疼痛，治療師將肱骨頭往下做glide，可區分收縮性或非收縮性組織受傷 (impingement relief test)。 3. 測棘上肌肌力（empty can test）時或尼爾氏夾擠測驗(Neer impingement test)時引起疼痛。 空罐測試（empty can test） 又稱為棘上肌測試，主要是測試棘上肌是否有問題。其測試動作是肩膀在沒有外旋的情況下作外展90度，並且大拇指朝地面；施測者給予一阻抗力量，若有疼痛或無力感則為正反應。 夾擠測試（impingement test） 是在測試肩部夾擠症候群，測試可分為2種 1. Neer test-手臂被強制的由前彎方向舉高超過頭部，以造成肱骨大結節去撞擊並擠壓肩峰的前下緣。 2. Hawkins-Kennedy test-肩部屈曲，手肘屈曲後，施測者給予一肩膀內轉的力量，若有疼痛或無力感則為正反應。

採取運動加強肌肉力量---旋轉肌(rotator cuff)，以增強動態的穩定性 (1)踩趴著是站著的姿勢，趴著可使用啞鈴，站著則用彈力帶。手肘彎曲90度，分別在外展0、90、135度位置下，外展動作。---肩胛下肌(infraspinatus)和(Teres minor) (2)站著，手擧啞鈴在肩胛骨的平面位置，做上抬的動作(到90度位置)。---肩胛上肌(supraspinatus) 針對非收縮性組織(non-contracitle tissue)的capsule (1)ant. capsular stretch，側站靠著牆壁，手掌和前臂貼著牆壁，在手外展上抬各90度位置，身體定點往前以伸展肩關節前方。 (2)inf. capsular stretch，手彎曲且其前臂在頭後方位置，用另一手在此手肘做有點水平加下拉動作。

肩部夾擠症候群發生的主要原因為肩峰下的空間(subacromion space)變小造成， 其大致上可分成兩種成因： 1)骨骼肌肉系統的組織在受傷後產生不正常的增生：如肌腱增生變厚或骨折處組織瘉合不良等，生理組織結構上的問題，因此其治療方式多以手術介入較多。 2)盂肱關節(Glenohumeral joint)不穩定：常見由於肩部旋轉肌群(rotator cuff)過度使用受傷，而在做舉手的動作時，旋轉肌群無法產生適當的力量將肱骨(humerus)往下拉造成。 3)肩胛胸廓關節(scapulothoracic joint)不穩定：即肩胛骨(scapula)的穩定度不夠，常見肩胛骨相對於胸椎來說維持在向前向外(protraction)的位置上，因此當手要往上舉時，肱股(humerus)很容易就會撞擊到肩峰(acromion)的位置。 運動治療 由於產生肩部夾擠症候群的原因為肩峰下空間(subacromion space)變小，所以治療以增加尖峰下的空間為主。運動治療的目的就是以重建旋轉肌群(rotator cuff muscle)在舉手時能適當地將肱骨(humerus)往下拉(depression)，並增加肱骨頭(humeral head)與肩胛骨之間的穩定度，進而增加舉手時肩峰下的空間。 肱骨(humeraus)相對於肩胛骨(scapula)之間要有好的活動度必須要先有良好的穩定度，而肩關節的穩定度最主要是由關節周圍肌肉的主動收縮來提供，因此肩胛骨穩定度的運動訓練(scapula stabilizing exercises)是很重要的。訓練原則：一開始在不痛的關節活動範圍下做等長收縮(isometric contraction)，之後再慢慢增加角度，接著以閉鎖鏈(closed-chain)式的運動來加強功能性活動中肌肉共同收縮(co-contraction)的重要性。如：手伸直推牆壁的運動。

Neer test 病人手臂被強制由前彎方向舉過頭部,以造成大結節可{撞擊並擠壓}尖峰突的前下緣,如病人臉部呈現出疼痛的表情,此測試為正,表示棘上肌或是肱二頭肌有過度使用的傷害!

我可是會上來的唷~ 大家要認真回答 有一些人一大早不睡覺 有些是凌晨不睡 到底是在做什麼?? 騎馬機的題目 趕快回答唷....

針對contractile tissue的部份，先找出是哪條tendon出問題，然後我認為這是屬於dysfunction，所以治療的原則可以分成三個stage去治療 1. sub-acute/chronic inflammatory:重複做動作會越來越痛，或是在重複做了10~15次動作之後疼痛仍然存在。 此時在可以忍受的角度內活動，並且給予適當(可以忍受)的重量負荷。 2. late sub-acute and dysfunction stage:每重覆作一次動作便會疼痛，但不會越來越痛。 此時可以給予中度的重量負荷。 3. stable dysfunction:測試時會產生疼痛，但在重複幾次之後便不痛了。 此時可以給予大量的重量負荷。

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悟理治療蔡主任

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2008-10-06 21:40